Nutrizione dopo il trapianto pediatrico: quale supporto aiuta a proteggere il peso?

Prima di ricevere le cellule staminali, ogni paziente (anche pediatrico) viene sottoposto a una terapia di condizionamento, che serve a eliminare quante più cellule malate possibili e a preparare il midollo osseo ad accogliere le cellule del donatore. Il condizionamento e le altre terapie possono però causare effetti collaterali gastrointestinali, come nausea, vomito, diarrea, perdita di appetito e alterazioni del gusto. Un problema particolarmente frequente è la mucosite, un’infiammazione della mucosa della bocca e dell’apparato digerente che può rendere doloroso mangiare, bere o deglutire.

Infezioni, infiammazione e complicanze del trapianto possono inoltre aumentare il fabbisogno energetico dell’organismo proprio mentre il bambino non riesce ad alimentarsi adeguatamente. Secondo gli studi citati dagli autori, la malnutrizione può interessare tra il 10% e il 50% dei bambini sottoposti a trapianto allogenico. La perdita di peso non rappresenta quindi una semplice conseguenza del “mangiare poco”. È il risultato di diversi fattori clinici e metabolici e non dipende dalla volontà del bambino o dalla capacità della famiglia di convincerlo ad alimentarsi.

Una nutrizione adeguata fornisce energia e proteine necessarie per affrontare le terapie, conservare la massa muscolare, sostenere la guarigione dei tessuti e favorire il recupero.

Nei bambini, la valutazione deve tenere conto anche della crescita. Peso e indice di massa corporea, o BMI, sono parametri facili da misurare, ma devono essere interpretati in rapporto all’età, al sesso, alla fase dello sviluppo e alle variazioni dei liquidi corporei. Il peso può infatti cambiare rapidamente durante il trapianto per disidratazione, ritenzione di liquidi, infezioni o terapie. Per questo, una valutazione nutrizionale completa può includere andamento della crescita, composizione corporea, quantità di alimenti assunti, sintomi e condizioni cliniche.

Lo studio ha confrontato tre diverse modalità:

Alimentazione orale con supplementi

• Il bambino continua ad alimentarsi attraverso la bocca e riceve, quando necessario, prodotti ad alta densità energetica per aumentare l’apporto di calorie e nutrienti.

• Perché questa strategia sia adeguata, occorre controllare dolore, nausea e altri sintomi che limitano l’assunzione di cibo. Gli alimenti devono essere sicuri, gradevoli e compatibili con le preferenze del bambino, con il supporto del dietista

Nutrizione enterale

• Una miscela nutrizionale liquida viene somministrata attraverso un sondino nasogastrico, un tubicino sottile che passa dal naso e raggiunge lo stomaco.

• La nutrizione enterale utilizza l’apparato digerente e contribuisce a mantenerne la funzionalità. Può essere proposta quando il bambino non riesce a coprire il proprio fabbisogno mangiando, ma l’intestino è ancora in grado di ricevere e assorbire i nutrienti.

Nutrizione parenterale

• Nutrienti e liquidi vengono somministrati direttamente nel sangue attraverso un accesso venoso. Questa modalità può essere indispensabile quando l’apparato digerente non può essere utilizzato o non assorbe una quantità sufficiente di nutrienti.

• Poiché non passa attraverso l’intestino e richiede un accesso venoso, può associarsi a complicanze metaboliche e infettive. La sua indicazione viene quindi valutata attentamente dal team.

Lo studio è stato condotto in due centri pediatrici italiani: l’ospedale Santobono Pausilipon di Napoli e il Policlinico Sant’Orsola di Bologna. I ricercatori hanno esaminato le cartelle cliniche di 125 bambini e ragazzi sottoposti a trapianto allogenico tra il 2014 e il 2023. L’età mediana era di 8,8 anni e circa tre quarti dei partecipanti avevano ricevuto il trapianto per una malattia oncologica. Tutti erano stati sottoposti a un condizionamento mieloablativo, cioè a un trattamento intensivo prima del trapianto.

I partecipanti sono stati suddivisi in base alla modalità che aveva fornito più dell’80% del loro apporto calorico:

• 47 avevano ricevuto alimentazione orale con supplementi;

• 37 nutrizione enterale attraverso sondino nasogastrico;

• 41 nutrizione parenterale.

I ricercatori hanno confrontato la variazione di peso e BMI dopo il trapianto. Hanno inoltre analizzato la durata del ricovero, il tempo necessario all’attecchimento e la comparsa di forme gravi di GvHD acuta, ovvero una risposta immunitaria anomala delle cellule del donatore verso i tessuti del paziente.

I bambini che avevano ricevuto nutrizione enterale hanno presentato, nel complesso, una riduzione più contenuta del BMI e del peso rispetto agli altri gruppi. Nel sottogruppo sottoposto a trapianto per una malattia oncologica, la perdita mediana di peso è stata:

• 2% con la nutrizione enterale;

• 5% con il supporto orale;

• 6% con la nutrizione parenterale.

Anche la diminuzione del BMI era più contenuta nel gruppo alimentato attraverso sondino e maggiore nei bambini che avevano ricevuto nutrizione parenterale. Il supporto orale ha mostrato risultati intermedi.

Questi dati indicano un’associazione e non dimostrano che il tipo di nutrizione sia stato la causa diretta delle differenze. I bambini più fragili, con sintomi più intensi o maggiori complicanze, potrebbero essere stati indirizzati più spesso verso la nutrizione parenterale e avere già un rischio maggiore di perdere peso.

La durata mediana del ricovero è risultata differente nei tre gruppi:

• 35 giorni con nutrizione enterale;

• 42 giorni con supporto orale;

• 55 giorni con nutrizione parenterale.

Anche in questo caso, il dato deve essere interpretato con prudenza. Lo studio non permette di stabilire se la nutrizione enterale abbia abbreviato direttamente il ricovero. È possibile che le condizioni cliniche che avevano reso necessaria la nutrizione parenterale abbiano contribuito anche a prolungare la permanenza in ospedale.

La nutrizione enterale non è risultata associata a un attecchimento più rapido dei neutrofili o delle piastrine. Non sono emerse differenze significative neppure nella frequenza delle forme gravi di GvHD acuta.

Un aspetto interessante dello studio riguarda i 47 bambini sostenuti prevalentemente attraverso l’alimentazione orale. In questo gruppo, la perdita di peso e la riduzione del BMI non differivano in modo statisticamente significativo da quelle osservate negli altri due gruppi considerate singolarmente.

Secondo gli autori, il risultato è stato reso possibile da un programma di controllo del dolore dovuto alla mucosite, dalla disponibilità di cibi calorici e graditi e dall’adattamento dell’alimentazione alle preferenze del bambino. Questo non significa che l’alimentazione orale sia adatta a tutti. Può rappresentare una possibilità quando il bambino è in condizioni cliniche sufficientemente buone, riesce a mangiare una quantità adeguata e viene seguito attentamente dal team nutrizionale. Se l’assunzione orale non copre il fabbisogno, insistere può aumentare fatica, conflitti e disagio. Il passaggio al sondino o, quando necessario, alla nutrizione parenterale non rappresenta un insuccesso.

La gestione nutrizionale durante il trapianto non dovrebbe ricadere interamente sulla famiglia. Indicazioni troppo rigide o tentativi insistenti di far mangiare il bambino possono trasformare il pasto in un momento di ansia.

Genitori e caregiver possono aiutare il team osservando e riferendo:

• quanto il bambino riesce a mangiare e bere;

• dolore alla bocca o difficoltà a deglutire;

• nausea, vomito o diarrea;

• alterazioni del gusto e dell’olfatto;

• rifiuto persistente del cibo;

• cambiamenti nel peso e nel livello di energia;

• difficoltà nella gestione del sondino o degli integratori.

Non è consigliabile introdurre autonomamente integratori, diete restrittive o prodotti “naturali”. Alcuni possono interferire con i farmaci, non essere adatti alle difese immunitarie ridotte o fornire quantità insufficienti di energia e proteine.

La ricerca ha esaminato retrospettivamente dati già presenti nelle cartelle cliniche e non ha assegnato casualmente i bambini alle diverse modalità nutrizionali. La decisione era stata presa dal team sulla base delle condizioni di ciascun paziente.

Questo aspetto può aver influenzato i risultati: i bambini in condizioni peggiori potrebbero avere ricevuto più frequentemente nutrizione parenterale. Inoltre, lo studio ha incluso un numero limitato di pazienti, trattati in due centri con pratiche assistenziali in parte differenti e in un intervallo di tempo molto lungo.

Peso e BMI, pur essendo misure utili, non descrivono direttamente la composizione corporea e possono essere alterati dalle variazioni dei liquidi frequenti durante il trapianto. Sono quindi necessari studi prospettici e randomizzati su un numero più elevato di pazienti per confrontare in modo più affidabile le diverse strategie.

Lo studio sostiene l’impiego preferenziale della nutrizione enterale rispetto a quella parenterale quando le condizioni cliniche permettono di utilizzare l’intestino. Indica inoltre che un supporto orale ben pianificato può essere adeguato in alcuni bambini, se accompagnato dal controllo dei sintomi e dalla supervisione di un esperto in alimentazione clinica. La nutrizione parenterale conserva un ruolo fondamentale quando le altre modalità non sono praticabili o non riescono a garantire un apporto sufficiente. Le tre strategie non devono quindi essere considerate in competizione, ma come strumenti diversi da utilizzare nel momento più appropriato.

Per il bambino e la famiglia, il messaggio è importante: mangiare durante il trapianto può essere difficile e non è una prova di volontà. Chiedere aiuto, comunicare tempestivamente i sintomi e accettare un sostegno nutrizionale significa offrire all’organismo le risorse necessarie per affrontare il percorso di cura.

Fonte: Tambaro FP, et al. Front Oncol. 2026;16:1778224.