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Nel 2022 in Italia sono stati effettuati circa 1.900 trapianti allogenici, ovvero la reinfusione di cellule staminali da un donatore familiare o da registro. Questa procedura è rimasta nel tempo una valida opzione terapeutica per molte malattie neoplastiche del sangue, in particolare per la leucemia acuta mieloide, la leucemia acuta linfoblastica e le mielodisplasie. Proprio per questo motivo, in occasione della Giornata Nazionale, AIL ha deciso di rafforzare ulteriormente la sua collaborazione con GITMO, Gruppo Italiano per il Trapianto di Midollo Osseo, sostenendo uno studio osservazionale retrospettivo multicentrico sull’incidenza di leucoencefalopatia tossica nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico di midollo. Ce ne parla Massimo Martino, Presidente GITMO"Le terapie trapiantologiche hanno oggi dei numeri importanti ed è perciò fondamentale capire come prevenire e contenere una serie di effetti collaterali che possono essere pericolosi per i pazienti".&nbsp;

<h2>Contenere gli effetti avversi del trapianto allogenico</h2>

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Si rafforza la collaborazione tra AIL e GITMO, Gruppo Italiano per il Trapianto di Midollo Osseo, grazie ad uno studio osservazionale retrospettivo multicentrico sull’incidenza di leucoencefalopatia tossica nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico di midollo

AIL finanzia uno studio GITMO sugli effetti avversi del trapianto allogenico

I trapianti d Cellule Staminali Emopoietiche (CSE) rimangono ancora oggi una delle terapie più comuni e più efficaci per curare chi è affetto da leucemie, linfomi e mieloma: nel 2023 in Italia ne sono stati effettuati 5.500, parliamo sia di <a target="" rel="" href="https://www.ail.it/informati-sulla-malattia/terapie-esami/terapie/il-trapianto-autologo-di-cellule-staminali-ematopoietiche">trapianto autologo</a> (il paziente riceve le proprie cellule staminali) che di trapianto <a target="" rel="" href="https://www.ail.it/informati-sulla-malattia/terapie-esami/terapie/trapianto-allogenico">allogenico </a>(infusione di cellule prelevate da un donatore sano).Accanto a questa procedura, ormai consolidata nel tempo, esiste un altro tipo di infusione, quella a base di <a target="" rel="" href="https://www.ail.it/informati-sulla-malattia/approfondimenti-scientifici/ail-car-t-destinazione-futuro">CAR-T cells</a>, ovvero di linfociti T prelevati dal malato, modificati affinché riconoscano le cellule tumorali e reinfusi nel paziente stesso. Questa terapia si è rivelata particolarmente efficace per alcuni tumori del sangue – come i Linfomi non-Hodgkin, le Leucemie linfoblastiche acute e il Mieloma – che non rispondono più alle terapie convenzionali, ma in futuro potrebbe essere utilizzata anche per altri tipi di neoplasie ematologiche.Il trapianto e le CAR-T rappresentano dunque una speranza concreta di guarigione per tanti malati ma le problematiche correlate possono essere tante e alcune di grave entità. Il miglioramento delle cure di supporto e della conoscenza dei principali effetti collaterali ha permesso negli ultimi anni di ridurre notevolmente le complicanze ma è importante che il personale infermieristico sia aggiornato grazie a percorsi di formazione specifici in questo campo.L’ambito dell’intervento di chi assiste questi pazienti non deve, però, limitarsi solo a questioni prettamente medico/sanitarie, per quanto importanti e fondamentali. Prendersi cura del malato significa anche poter dare indicazioni su altri aspetti della vita quotidiana post trattamento, come problemi di tipo nutrizionale, sessuale, psicologico, lavorativo, sanitario e organizzativo, che possono coinvolgere anche i caregiver. Chi è stato sottoposto a queste procedure, dopo la lunga ospedalizzazione, deve affrontare una serie di questioni che vanno dall'alimentazione all'igiene personale, dalla gestione degli animali domestici presenti in casa all'assunzione dei farmaci, dal ritorno al lavoro o alla scuola alle vaccinazioni, dalle vacanze fino alla necessità di supporto psicologico. E il personale infermieristico deve essere in grado di indirizzare e consigliare anche su questi aspetti.Per questi motivi AIL, impegnata ogni giorno nel migliorare le cure e l’assistenza offerta ai pazienti ematologici in Italia, ha deciso di finanziare 9 borse di studio destinate a infermieri per la copertura dei costi del Master in “<a target="" rel="" href="https://www.unicatt.it/corsi/master-universitari/roma/trapianto-cse-e-car-t-therapy-prevenzione-e-gestione-delle-complicanze.html">Trapianto CSE e Car-T Therapy: prevenzione e gestione delle complicanze</a>”. I contributi verranno assegnati tramite un bando che coinvolge le sedi territoriali dell’associazione, a garanzia della massima trasparenza.Il Master, organizzato dall’<a target="" rel="" href="https://www.unicatt.it/">Università Cattolica del Sacro Cuore</a> in collaborazione con il <a target="" rel="" href="https://www.gitmo.it/">Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO)</a>, con cui AIL ha un saldo e proficuo legame, ha l'obiettivo di fornire agli infermieri le competenze specialistiche necessarie per gestire autonomamente l'assistenza ai pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche e terapia cellulare, sia in reparto che nel ritorno alla loro vita di tutti i giorni.AIL è fermamente convinta che solamente supportando la formazione continua degli operatori sanitari si possa migliorare il sostegno fornito ai pazienti e garantire loro una migliore qualità di vita durante tutto il percorso terapeutico.

<h4>Un personale sanitario sempre aggiornato per un'assistenza migliore</h4>

AIL sostiene la formazione degli infermieri per la gestione delle complicanze nel Trapianto CSE e terapie CAR-T

15 luglio 2024 - Avvicinare i giovani alla donazione di sangue e midollo è fondamentale per dare una risposta concreta alle necessità di molte persone in difficoltà: 1800 pazienti al giorno hanno bisogno di una trasfusione e oltre 2000 ogni anno si sottopongono ad un trapianto di midollo. Purtroppo non sempre i&nbsp; più giovani conoscono l’importanza &nbsp;dell’avvicinarsi a questo tipo di gesto solidale e molti non sono sufficientemente informati.Tra il 2011 e il 2022 il numero dei donatori di sangue tra i 18 e i 25 anni è sceso del 14%, una cifra importante che potrebbe incidere sulla possibilità di garantire, anche in futuro, una risposta adeguata al fabbisogno del Paese. I giovani, inoltre, giocano un ruolo fondamentale anche nella donazione di cellule staminali emopoietiche (CSE): poiché entrare nel registro dei donatori è possibile fino ai 35 è importante che sempre più ragazzi decidano di tipizzarsi.Proprio per avvicinare la fascia più giovane della popolazione alla donazione di sangue e di midollo, è nata la campagna AIL ‘Ogni dono è un nodo’, creata con il sostegno di UniCredit, partner istituzionale dell’associazione per il 2023/2024, con la media partnership di <a target="_blank" rel="" href="http://Skuola.net">Skuola.net</a>, un canale fondamentale per raggiungere i ragazzi, target del progetto.Il naming, Ogni dono è un nodo, ben racchiude il messaggio che AIL vuole veicolare: l’atto del donare crea legami indissolubili con l’altro e ci inserisce in una rete virtuosa fatta di nodi destinati a durare nel tempo.Tanti i temi che verranno affrontati: dai falsi miti su queste tipologie di donazioni, alle informazioni dettagliate su come diventare donatori fino alle storie di chi, grazie ad una trasfusione o ad un trapianto, ha potuto continuare a vivere. A dare la maggior diffusione saranno i canali digitali e social, proprio perché sono i più utilizzati dai ragazzi per informarsi, interagire e condividere i contenuti.

<h4 style="text-align: start">LA CAMPAGNA</h4>

Il progetto AIL non si ferma qui. L’Associazione vuole coinvolgere i giovani non solo attraverso una comunicazione pensata per loro ma anche&nbsp; all’interno degli istituti scolastici. Ogni dono è un nodo si compone infatti di due fasi, entrambe sostenute dai partner:-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Il lancio della campagna di sensibilizzazione sulla donazione di sangue e midollo;-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Incontri di sensibilizzazione nelle scuole, previsti per settembre/ottobre, mirati a potenziare la cultura della solidarietà con una partecipazione attiva nel volontariato e la costruzione di una cittadinanza consapevole.Questa seconda fase del progetto consentirà ai giovani delle IV e V superiori di riflettere sul loro modo di vedere sé stessi e la società in cui vivono. Avranno non solo modo di conoscersi meglio e potenziare le proprie abilità di vita (“life skills”), ma anche di divenire cittadini e cittadine attivi/e arricchendo il capitale sociale del nostro territorio attraverso l’esperienza del volontariato.AIL vuole infatti offrire alle nuove generazioni iniziative concrete, occasioni e opportunità che facciano conoscere e vivere l'esperienza del dono, della generosità, della relazione d'aiuto, della condivisione, di cui la donazione di sangue e midollo è parte fondamentale.

<h4 style="text-align: start">LE FASI DEL PROGETTO: AIL ARRIVA ANCHE NELLE SCUOLE</h4>

UniCreditUniCredit è Partner Istituzionale AIL, sostiene gli eventi e le campagne di sensibilizzazione che l’Associazione promuove a livello nazionale, contribuisce a sviluppare i servizi di assistenza presso le Case AIL e il supporto psicologico per pazienti e familiari. Il sostegno è stato reso possibile grazie al Fondo Carta Etica UniCredit con cui la banca già dal 2005 destina risorse ad iniziative di solidarietà su tutto il territorio nazionale.Skuola.netÈ media partner AIL per la campagna Ogni dono è un nodo. Nato nel 2000 sui banchi di un liceo, <a target="_blank" rel="" href="http://Skuola.net">Skuola.net</a> è oggi il media edtech più utilizzato in Italia con oltre 8 milioni di visitatori unici medi ogni mese e una community di oltre 7 milioni di persone. Nel suo ecosistema digitale gli studenti possono soddisfare i loro principali bisogni: dall’educazione all’informazione, passando per l’orientamento, la preparazione agli esami finali e anche l’entertainment da pausa studio. Grazie ad una stretta collaborazione con le maggiori testate giornalistiche, <a target="_blank" rel="" href="http://Skuola.net">Skuola.net</a> porta le idee degli studenti all’attenzione degli adulti, configurandosi come ecosistema consolidato e riconosciuto anche da genitori, docenti, istituzioni e operatori del terzo settore.&nbsp;

<h4>I PARTNER</h4>

Ogni dono è un nodo

“Qualità di Vita è un termine che utilizziamo nel mondo della ricerca ematologica e che rappresenta una serie di sintomi e aspetti funzionali del paziente di cui dobbiamo curarci quando somministriamo una terapia. Penso alla fatica, alla stanchezza, al dolore o al ritorno alla vita lavorativa e scolastica. È fondamentale per il paziente sapere quello che può aspettarsi da una terapia e quali saranno i potenziali effetti collaterali. Tutte queste informazioni dobbiamo dargliele in una forma scientificamente valida”Fabio Efficace, Head Health Outcomes Research Unit on Quality of Life della Fondazione GIMEMA e Alice Di Rocco, Ricercatrice presso Univ. Sapienza e coordinatrice del programma clinico CAR-T Policlinico Umberto I di Roma, portano avanti lo studio finanziato da AIL sulla Qualità di Vita nei pazienti con linfomi aggressivi a cellule B trattati con terapia con cellule CAR-T. Perché superare una malattia non significa solo sopravvivere ma anche ritornare a vivere pienamente. .

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Il mieloma multiplo (MM) è un tumore ematologico delle plasmacellule, cellule del sangue che possono presentare sulla propria superficie una molecola denominata BMCA (antigene di maturazione delle cellule B). Esistono due anticorpi monoclonali bispecifici che si legano a BMCA e causano la morte delle cellule del mieloma: il teclistamab e il elranatamab. Lo studio clinico che ha portato all’approvazione di teclistamab si chiama MajesTEC-1; i risultati di questo trial dicono che il farmaco ha prodotto una percentuale di risposta globale del 63% in pazienti con MM già trattati con molti altri farmaci.<h4>Terapia con teclistamab nel mondo reale</h4>I pazienti degli studi clinici sono attentamente selezionati e in molti casi vengono esclusi perché affetti da altre patologie che li mettono a rischio di effetti avversi. È fondamentale verificare, quindi, l’efficacia e la sicurezza dei farmaci anche dopo che hanno ricevuto l’approvazione per l’uso da parte dell’autorità di sicurezza (FDA in USA, EMA in Europa e AIFA in Italia) con studi appositi denominati real-world.Uno studio retrospettivo multicentrico statunitense recentemente pubblicato sul Blood Cancer Journal ha esaminato 110 pazienti con MM recidivato o refrattario a plurime terapie trattati con teclistamab fino all’agosto 2023. La percentuale di risposta globale osservata nello studio è stata del 62% e quella di risposta parziale molto buona o superiore del 52%. La sindrome da rilascio citochinico, un effetto avverso comune della terapia con teclistamab, si è verificata nel 56% dei pazienti e la sindrome da neurotossicità associata a cellule effettori si è verificata nell’11% dei pazienti. Una sindrome da rilascio citochinico di grado 3 o superiore (quindi grave) si è verificata nel 3,5% dei casi e una neurotossicità associata a cellule effettori di grado 3 o superiore nel 4,6% dei casi. Si sono inoltre osservate 78 infezioni in 44 pazienti e la loro incidenza è stata del 40%, del 16% se si considerano le infezioni di grado 3 o superiore. Va peraltro detto che l’uso di profilassi con immunoglobuline per via endovenosa riduceva in modo statisticamente significativo il rischio di reinfezione, mentre la precedente infezione in corso di terapia con teclistamab lo aumentava.Da questo studio si traggono tre dati rilevanti:·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; l’efficacia della terapia con teclistamab anche nei pazienti già sottoposti a numerose terapie per il MM. In questo studio questa categoria di pazienti era infatti maggiore rispetto a quelli reclutati nel trial MajesTEC-1 di approvazione di teclistamab, ma la percentuale di risposte alla terapia è risultata analoga;·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; l’aumento di incidenza di sindrome da rilascio citochinico e di neurotossicità associata a cellule effettori di grado 3 o superiori (3,6 e 4,5% contro 0,6% per entrambe nel MajesTEC-1).·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; la profilassi con immunoglobuline per via endovenosa riduce l’incidenza di infezioni di grado 3 o superiori.In particolare, i ricercatori giustificano la maggiore presenza di sindrome da rilascio citochinico e di neurotossicità associata a cellule effettori con il maggior carico di malattia dei pazienti del mondo reale rispetto a quelli reclutati negli studi clinici, poiché il carico di malattia si associa a maggior rischio di effetti collaterali simili.Tra i limiti dello studio, gli autori sottolineano la breve durata del follow-up, che potrebbe rendere inappropriato il confronto diretto dei dati di efficacia con quelli dei trial precedenti. Fanno inoltre notare che la profilassi per le infezioni, in assenza di linee-guida, è stata effettuata in modo diverso nei vari centri partecipanti.In conclusione, questo studio dimostra che teclistamab determina quindi una risposta ematologica rapida e profonda nei pazienti con MM sottoposti a pluriterapie. L’incidenza di presenza di sindrome da rilascio citochinico e di neurotossicità associata a cellule effettori grave è maggiore di quella osservata nei trial di approvazione, ma una profilassi per le infezioni, specie con immunoglobuline per via endovenosa, può abbassare il rischio di infezioni.&nbsp;FonteBlood Cancer J. 2024 Mar 5;14(1):35.<a target="_blank" rel="" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38443345/">https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38443345/</a>

Teclistamab nel mieloma multiplo recidivato refrattario, i dati dal mondo reale

I pazienti con nuova diagnosi di MM sono in genere trattati con una terapia di induzione seguita dal trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (ASCT). La terapia di induzione è in genere costituita dall’associazione di tre farmaci: le due associazioni più usate sono bortezomib-ciclofosfamide-desametasone (la cui sigla è: VCD) e bortezomib-lenalidomide-desametasone (la cui sigla è: VRD).<h4>VRD e VCD come terapia di induzione in Norvegia</h4>Gli autori dello studio recentemente pubblicato sul Blood Cancer Journal hanno identificato tutti i pazienti sottoposti a ASCT per MM in Norvegia fra il 2008 e il 2020. Hanno identificato 1354 pazienti di cui 682 trattati con VCD, 332 con VRD e 42 con altri farmaci. Le caratteristiche dei due gruppi di pazienti (VCD e VRD) sono risultate simili tranne che per due aspetti: quelli trattati con VRD erano in media più anziani, e quelli trattati con VRD erano stati sottoposti ad ASCT più di recente (2017-2020).Tre mesi dopo l’ASCT i tassi di risposta sono risultati maggiori nel gruppo VRD (89% contro 76% di VCD). Nel gruppo VCD il 4% dei pazienti aveva cambiato terapia per assenza di risposta e l’1% per progressione di malattia, mentre nel gruppo VRD solo l’1% ha cambiato terapia per assenza di risposta e l’1% per progressione. I pazienti del gruppo VRD ricevevano più spesso terapie in seguito all’ASCT rispetto al gruppo VCD. Tenendo conto solo dei pazienti che hanno ricevuto una terapia di mantenimento dopo ASCT, la sopravvivenza libera da progressione è risultata simile nei due gruppi. Tuttavia, in un’altra analisi che ha escluso i pazienti trattati con una terapia di consolidamento o di mantenimento e tenendo conto dei pazienti sottoposti ad ASCT solo di recente (2017-2020), la combinazione VRD si è dimostrata superiore alla combinazione VCD proprio in termini di sopravvivenza libera da progressione.Questo studio supporta l’uso della combinazione VRD sia nella pratica clinica sia come braccio di terapia standard per gli studi clinici, in quanto più efficace della combinazione VCD.Il principale limite dello studio è la sua natura retrospettiva, ossia il fatto che l’analisi sia stata effettuata a posteriori su pazienti già trattati in base a criteri ignoti con una o l’altra associazione di farmaci. Tuttavia, in Norvegia il tipo di induzione ricevuta dai pazienti dipende prevalentemente dal centro e non da fattori riguardanti il paziente o la malattia.Un altro limite dello studio è di aver incluso solo pazienti sottoposti ad ASCT e il tempo di follow-up per i pazienti trattati con la combinazione VRD è stato relativamente breve.In conclusione, questo studio norvegese suggerisce che l’induzione con la combinazione VRD dovrebbe essere preferibile a quella con VCD per i pazienti con MM di nuova diagnosi eleggibili per il trapianto autologo di cellule staminali.&nbsp;FonteBlood Cancer J. 2024 Apr 9;14(1):60.<a target="_blank" rel="" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38594252/">https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38594252/</a>

Mieloma Multiplo: VRD contro VCD come terapia di induzione prima del trapianto autologo

Una delegazione AIL è stata ricevuta in udienza, presso la Sala Sebastiano Ricci del Palazzo del Quirinale, dal Presidente della Repubblica Sergio Mattarella. L’incontro è avvenuto nel pomeriggio di ieri, in occasione della Giornata Nazionale per la lotta contro leucemie, linfomi e mieloma e per celebrare i 55 anni di attività dell’Associazione, con l’impegno rinnovato a sostenere la ricerca scientifica e affiancare i pazienti con tumore del sangue e i loro familiari. Il Capo dello Stato ha accolto il Presidente Nazionale AIL Giuseppe Toro, il Presidente del Comitato Scientifico AIL Prof. William Arcese, il Presidente del Collegio dei Probiviri AIL Avv. Alessandro Pajno e una delegazione dei Consiglieri di Amministrazione dell’Associazione, in rappresentanza delle 83 Sezioni provinciali AIL.&nbsp;Nel corso del colloquio sono state ripercorse le principali tappe della lunga storia di AIL, i suoi valori fondanti, le attività e i molteplici servizi offerti ai malati ematologici; il costante sostegno alla Ricerca Scientifica quale strumento primario per la cura dei tumori del sangue, e i cui rilevanti progressi hanno contribuito in maniera determinante al miglioramento della sopravvivenza e della qualità di vita dei pazienti. È stato sottolineato il prezioso lavoro portato avanti dai volontari, più di 17.000 donne e uomini che ogni giorno donano gratuitamente il loro tempo e le loro competenze nei reparti ematologici, nelle Case alloggio AIL, e nell’assistenza domiciliare e psicologica offerta ad adulti e bambini fragili, e in molti altri servizi dedicati alla cura e al miglioramento della qualità di vita dei malati e dei loro familiari.I rappresentanti di AIL hanno evidenziato l’importanza di fare rete a livello nazionale e internazionale, il valore della collaborazione, dello scambio e della solidarietà, valori cardine per la comunità scientifica e l’Associazione.“AIL da 55 anni è impegnata quotidianamente nel migliorare la qualità della vita dei pazienti ematologici e delle loro famiglie, sostenendo la Ricerca Scientifica, l’assistenza sociosanitaria, e promuovendo la conoscenza dei tumori del sangue. Siamo cresciuti molto dal 1969, diventando un punto di riferimento per i pazienti italiani e i loro caregiver, e per l’Ematologia italiana. – dichiara Giuseppe Toro, Presidente Nazionale AIL - Siamo riconoscenti al Capo dello Stato, Sergio Mattarella, che anche quest’anno ha voluto riceverci e ha ascoltato con interesse i nostri risultati, i nostri bisogni. Siamo orgogliosi della strada fatta fin qui, strada tracciata dall’indimenticato Professor Franco Mandelli, e continuiamo a prefissarci traguardi ambiziosi affinché nessun paziente ematologico si senta mai solo nel lungo percorso della malattia: questo è il nostro obiettivo e per farlo dobbiamo sensibilizzare costantemente la cittadinanza e le Istituzioni perché ci supportino negli sforzi”.&nbsp;&nbsp;Nel corso dell’incontro è stato ribadito il costante impegno nel sostenere la ricerca scientifica per la cura dei tumori del sangue attraverso l’innovazione. L’alleanza tra AIL, i Centri di ematologia e le Società Scientifiche, che si traduce in una costante cooperazione a favore dei malati è alla base dei progressi compiuti dalla ricerca che negli ultimi anni ha contribuito a migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti, ai quali sempre di più in futuro potrà essere garantito l’accesso a terapie innovative e altamente efficaci. L’Associazione Italiana contro leucemie, linfomi e mieloma ha ribadito il suo sostegno a GIMEMA – Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell’Adulto. GIMEMA è un network composto da una rete di laboratori cui aderiscono circa 150 centri clinici, che offre diagnosi precise e accesso equo a farmaci innovativi a tutti i pazienti indipendentemente dal luogo di residenza e di cura e finanzia borse di studio a giovani medici e ricercatori per la ricerca clinica indipendente.&nbsp;Realizzare un futuro senza tumori del sangue è l’aspirazione di AIL, la cui missione si traduce in tre parole: ricerca, cura e sensibilizzazione. In Italia circa mezzo milione di persone convive con un tumore del sangue e ogni anno vengono diagnosticati più di 30mila nuovi casi di leucemie, linfomi e mieloma. In un anno AIL, con le sue 83 sezioni provinciali, ha finanziato 146 progetti di ricerca scientifica, 5.186 viaggi solidali, 62.898 notti offerte nelle Case alloggio AIL a 2.395 pazienti e caregiver, servizi di cura domiciliare per 29.302 accessi per adulti e 3.699 accessi pediatrici.&nbsp;La delegazione al termine dell’incontro ha espresso al Presidente Mattarella i più profondi ringraziamenti per la Sua costante vicinanza e attenzione alla missione di AIL.

<h5 style="text-align: start">BISOGNA INTEGRARE L'ASSISTENZA DOMICILIARE E L'INFERMIERE DI FAMIGLIA NELLA RETE DI SERVIZI ESISTENTE</h5>